Beitrag für die Gesetzliche Krankenversicherung

Der Medizinische Dienst prüft im Auftrag der Krankenkasse auch, ob in Ausnahmefällen die Anwendung von Antidiabetika zur medikamentösen Gewichtsregulierung medizinisch sinnvoll sein kann. Das ist notwendig, weil solche Arzneimittel, die zum Abnehmen eingesetzt werden, per Gesetz keine reguläre Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sind. Neben konservativen Maßnahmen wie Ernährungs- oder Bewegungstherapien und chirurgischen Eingriffen, etwa zum Anbringen eines Magenbandes, gelten Antidiabetika als ein immer wichtigeres Behandlungsinstrument– zumal in Deutschland ein Viertel der Bevölkerung als adipös gilt. Allerdings führte eine gesteigerte Nachfrage als „Lifestyle-Arzneimittel“ in den letzten Jahren immer wieder zu vorübergehenden Lieferengpässen, was sich auf die medizinische Versorgung auswirkte.

Die Kolleginnen und Kollegen befassten sich in diesem Aufgabenbereich z. B. mit der Frage, ob der Einsatz eines Cyberknife empfohlen werden kann.

Hierbei handelt es sich um ein hochpräzises, robotergestütztes Strahlentherapiegerät, welches unter bestimmten Bedingungen und bei bestimmten Indikationen zur Behandlung von Tumoren im
gesamten Körper eingesetzt werden kann. Die Behandlung wird an spezialisierten Zentren angeboten, die zum Teil eine größere Entfernung zum Heimatort der Versicherten haben.

Bei den Diagnosen Vestibularisschwannom (ein gutartiger Tumor am Gleichgewichts-/Hörnerv) und Hirnmetastasen gehört die Cyberknife-Behandlung zur regulären Versorgung der gesetzlichen Krankenkassen.

Der Einsatz kann unter bestimmten Voraussetzungen jedoch auch bei anderen Erkrankungen erfolgen, z. B., wenn Tumore bei Kindern oder an kritischen Stellen vorliegen und eine Schädigung umgebender Organstrukturen vermieden werden soll. Prüfkriterien sind u. a. die Größe und Position eines Tumors, die Behandlungsbedürftigkeit und alternative Behandlungsmöglichkeiten.

Vorsorgeleistungen umfassen Mutter- oder Vater/Kind Vorsorgeleistungen, stationäre Vorsorgeleistungen oder ambulante Vorsorgeleistungen wie z. B. Massagen und Heilbäder in anerkannten Kurorten im In- und Ausland. Leistungen der Vorsorge dienen dazu, Krankheiten zu verhüten oder die bereits geschwächte Gesundheit zu verbessern und dadurch eine in absehbarer Zeit drohende Krankheit zu verhindern. Sie sollen als Hilfe zur Selbsthilfe dienen.

Rehabilitation soll bei bereits bestehenden Erkrankungen eine Verschlimmerung, Chronifizierung oder bleibende alltagsrelevante Einschränkungen vermeiden. Ziel ist, Beeinträchtigungen der Aktivität und Teilhabe zu beseitigen, zu vermindern oder deren Verschlimmerung abzuwenden und somit auch drohende Pflegebedürftigkeit aufzuhalten. Neben fachbezogenen Rehabilitationsmaßnahmen (z. B. orthopädische, kardiologische, neurologische, dermatologische, psychiatrische u. v. a.) bestehen Maßnahmen, welche die Altersstrukturen beachten (z. B. Kinder- und Jugendrehabilitation oder Altersheilkunde (Geriatrie)).
Neu sind über das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz (IPReG) die erleichterten Zugänge zu konkret festgelegten Rehabilitationsmaßnahmen nach akutstationären Krankenhausbehandlungen (Anschlussrehabilitation) sowie für geriatrische Patienten.
Zudem gibt es spezielle Angebote für Long-Covid-Patienten.

Der Zugang zur geriatrischen Rehabilitation soll erleichtert werden. Eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst ist unter bestimmten Voraussetzungen nicht mehr vorgesehen. Stellen Ärztinnen und Ärzte beispielsweise die medizinische Notwendigkeit einer geriatrischen Rehabilitation fest, kann eine Überprüfung durch die Krankenkassen bei bestimmten Kriterien entfallen. Dazu gehört etwa ein erhöhtes Lebensalter (70 Jahre oder älter) und das Vorliegen von rehabilitationsbegründenden und geriatrietypischen Diagnosen, nachgewiesen durch geeignete Funktionstests.

Ein wichtiger Aspekt des IPReG ist zudem die außerklinische Intensivpflege, kurz AKI. Diese kommt Versicherten mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege zugute. Der Medizinische Dienst begutachtet hierbei die medizinische und pflegerische Versorgung und stellt dadurch sicher, dass die Patientinnen und Patienten qualitativ versorgt werden.