Seit dem 1. Januar 2017 gelten der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und das neue Verfahren zur Pflegebegutachtung durch den MDK (Medizinischen Dienst der Krankenversicherung). Dadurch veränderte sich das Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit grundlegend – Maßstab ist nun der Grad der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen. Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff erhalten dadurch mehr Menschen Pflegeleistungen. Für rund 8.700 Menschen mehr als noch im Vorjahr empfahlen die Gutachter des MDK Sachsen-Anhalt im Jahr 2017 erstmals eine Pflegeleistung. Etwas mehr als 72.600 Pflegebegutachtungen haben die Gutachter des MDK Sachsen-Anhalt im Jahr 2017 insgesamt vorgenommen – rund 11 Prozent mehr als im Jahr 2016.

„Dem besonderen Engagement der Pflegegutachterinnen und -gutachter ist es zu verdanken, dass das neue Begutachtungssystem und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff im Jahr der Umstellung im Sinne der Pflegebedürftigen umgesetzt werden konnten.“, so Hans-Jürgen Müller, Verwaltungsratsvorsitzender des MDK Sachsen-Anhalt. Auch bei den Qualitätsprüfungen in den Pflegeeinrichtungen konnte der MDK Sachsen-Anhalt erneut einen wichtigen Beitrag zu einer guten und gerechten Gesundheitsversorgung im Land Sachsen-Anhalt leisten. 1175 Qualitätsprüfungen hat der MDK Sachsen-Anhalt im Jahr 2017 durchgeführt. Seit November 2016 umfassen die Prüfungen in den ambulanten Pflegediensten auch die sogenannten Abrechnungsprüfungen. „Geprüft wird nicht mehr nur die Qualität der Pflege sondern auch die korrekte Abrechnung von Leistungen. Erkennbar ist so beispielsweise die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen.“, erklärt Kerstin Steinke, Leiterin des Geschäftsbereichs Pflege im MDK Sachsen-Anhalt.

Die Pflege ist in den letzten Jahren in noch nie da gewesener Form diskutiert und überarbeitet worden. Gesetzliche Neuerungen brachten so neben vorteilhaften Entwicklungen für die Pflegebedürftigen auch eine Fülle an neuen Aufgaben für den MDK hervor, die es zielgerichtet zu bewältigen galt und noch weiterhin gilt. Mit gezieltem Personalaufbau, freiwilliger Mehrarbeit und langfristig geplanten organisatorischen Maßnahmen wie intensiver Schulung der Gutachter hat der MDK Sachsen-Anhalt den Systemumstieg professionell umgesetzt.

Pflegebegutachtung

Wenn Versicherte einen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung stellen, dann beauftragt die Pflegekasse den MDK mit der Begutachtung. Die MDK-Gutachter empfehlen einen der fünf Pflegegrad (vorher drei Pflegestufen) und teilen dies der zuständigen Pflegekasse mit. Die Leistungsbewilligung erfolgt durch die Pflegekasse. Knapp 80.900 Pflegeleistungen hat der MDK Sachsen-Anhalt im Jahr 2017 insgesamt begutachtet. Darunter auch Anträge auf Kurzzeitpflege oder Pflegehilfsmittel wie Pflegebetten oder elektrische Rollstühle. In knapp 90 Prozent der Fälle (mehr als 72.600 Begutachtungen) bewerteten die MDK Gutachter den Pflegebedarf in einem Pflegegutachten. Im Jahr 2016 wurden knapp 65.800 Begutachtungen nach dem alten Begutachtungsverfahren durchgeführt: rund 11 Prozent weniger als in 2017.

Ergebnisse aller Pflegebegutachtungen nach dem neuen Verfahren im Jahr 2017

59.840 Versicherte wurden im Jahr 2017 nach dem neuen System begutachtet. Für 46.915 Versicherte empfahlen die Gutachter des MDK Sachsen-Anhalt einen der fünf Pflegegrade.

Hinzu kamen knapp 12.800 Begutachtungen nach dem alten Verfahren von denen in 8.211 Fällen eine Pflegestufe empfohlen wurde. In insgesamt mehr als 55.100 Pflegebegutachtungen konnten die MDK Gutachter somit im Jahr 2017 einen Pflegebedarf feststellen.

Vorteile der neuen Pflegebegutachtung

 Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem neuen Verfahren zur Pflegebegutachtung sind demenziell und psychiatrisch Erkrankte beispielsweise nun besser versorgt. Dementielle Erkrankungen und andere Einschränkungen der Wahrnehmung werden stärker berücksichtigt. Das bisherige System der Pflegestufen hatte vor allem körperliche Einschränkungen bewertet.

Bei der Begutachtung geht es nun darum, einzuschätzen, was ein Mensch noch alleine kann und in welchen Bereichen er Unterstützung durch andere Personen benötigt. Es kommt nicht mehr darauf an, festzustellen, wie viele Minuten Hilfebedarf ein Mensch beim Waschen und Anziehen oder bei der Nahrungsaufnahme hat. Im Mittelpunkt steht die Frage, wie selbstständig der Mensch bei der Bewältigung seines Alltags ist – was kann er und was kann er nicht mehr?

Das neue Verfahren ist umfassend – Fähigkeiten in allen elementaren Lebensbereichen werden begutachtet. Z.B. Mobilität, krankheitsbedingte Belastungen oder die Gestaltung des Alltagslebens. Dies beansprucht auch etwas mehr Begutachtungszeit-vor allem in der Umstellungsphase des letzten Jahres. „Trotz aller Bemühungen bleiben daher Aufträge unbearbeitet, die in den ersten Monaten des Jahres 2018 zusätzlich zum normalen Auftragsgeschehen erledigt werden müssen“, sagt Kerstin Steinke, Geschäftsbereichsleiterin Pflege im MDK Sachsen-Anhalt. „Unser gemeinsames Ziel ist es, alle Versicherten so schnell wie möglich zu begutachten.“ 23 neue Pflegegutachter hat der MDK Sachsen-Anhalt im Zuge der Umstellung des Begutachtungsverfahrens zu diesem Zwecke seit 2016 neu eingestellt und eingearbeitet.

Für alle Versicherten gilt: Ein finanzieller Nachteil entsteht trotz längerer Wartezeit niemandem. Der Leistungsanspruch gilt ab dem Tag, an dem jemand seinen Pflegeantrag gestellt hat. Pflegegeld und andere Leistungen werden bei der Zuerkennung eines Pflegegrades rückwirkend nachgezahlt.

Vernetzte Pflegeberatung in Sachsen-Anhalt

Die neuen Inhalte der Pflegegutachten und das komplexe Verfahren sind noch nicht immer für alle Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen gut verständlich. Die Pflegekassen und die Kommunen bieten daher eine kostenlose und wohnortnahe Beratung über die Pflegeleistungen und Betreuungsangebote in Sachsen-Anhalt an. Genaue Informationen zu den Beratungsstellen und Ansprechpartnern in den jeweiligen Landkreisen und kreisfreien Städten sind zusammengefasst im Internet unter www.pflegeberatung-sachsen-anhalt.de.

Qualitätsprüfungen in den Pflegeeinrichtungen

 Die Pflegeexperten des MDK Sachsen-Anhalt prüfen mindestens einmal im Jahr die Qualität der ambulanten Pflegedienste und der stationären Pflegeeinrichtungen. Die Ergebnisse der Prüfungen werden veröffentlicht. 1175 Qualitätsprüfungen hat der MDK Sachsen-Anhalt im Jahr 2017 durchgeführt, die sich folgendermaßen auf die ambulanten Pflegedienste und stationären Pflegeeinrichtungen aufteilen:

Qualitätsprüfungen 2017

Sind Pflegebedürftige oder Ihre Angehörigen mit der Versorgung durch die Pflegeeinrichtungen unzufrieden, können sie Beschwerde bei ihrer Krankenkasse oder der Heimaufsicht einlegen. Die Krankenkasse kann in solchen Fällen den MDK mit einer zusätzlichen Anlassprüfung beauftragen. Wurden im Jahr 2016 79 Anlassprüfungen durchgeführt, führten die Beschwerden in 2017 mit 88 Anlassprüfungen zu einem Anstieg von 8,9 %. Neben Vorwürfen zu mangelnder Grund- und Behandlungspflege wird beispielsweise wiederholt darauf hingewiesen, dass Maßnahmen der Betreuung unzureichend erfolgen.

Abrechnungsprüfungen in ambulanten Pflegeeinrichtungen

549 ambulante Pflegedienste wurden bis einschließlich November 2017 einer Abrechnungsprüfung unterzogen. In 142 Einrichtungen wurden dabei keine Abweichungen festgestellt. Die Entscheidung über die Maßnahmen bei möglichen Rechnungsabweichungen treffen die Krankenkassen. So kann es beispielsweise zu Rückforderungen kommen. Neben dem Blick auf ein finanzielles Gleichgewicht sind die Abrechnungsprüfungen vor allem wichtig, um sicherzustellen, dass Pflegebedürftige alle Pflegeleistungen erhalten, die notwendig für eine gute Versorgung sind und ihrem tatsächlichen Bedarf gerecht werden.

Sowohl die Mitarbeiter der Pflegedienste als auch die Qualitätsprüfer des MDK Sachsen-Anhalt stellt dieser sensible Bereich vor neue Herausforderungen. Da den Einrichtungen bisher noch nicht hinreichend bekannt ist, welche Konsequenzen inkorrekte Abrechnungen haben können, entstehen hier häufig Konflikte mit den MDK Prüfern.

Bei der Feststellung von Qualitätsmängeln oder Abrechnungsfehlern geht es nicht um die Frage „Wer war das?“, sondern darum: „Wie können Pflegemängel und Fehler zukünftig vermieden werden.“ Über die Jahre hinweg signalisieren die Einrichtungen zunehmend, dass es gut ist, dass der MDK Sachsen-Anhalt kommt. Sowohl während einer Prüfung als auch vorab kann der MDK die Einrichtungen zur Umsetzung von Maßnahmen beraten. Kleinigkeiten sind es oft, die für die Pflegebedürftigen von großer Bedeutung sind. Bettgitter z.B. Können einen Sturz aus dem Bett verschlimmern anstatt diesem vorzubeugen. Besser sind tiefe Betten oder Sturzmatten vor dem Bett. Solch schnell umsetzbare Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung beispielsweise können Teil der Beratung im Rahmen einer Qualitätsprüfung sein.