Krankenhausreform

Alle betroffenen Interessengruppen sind sich zumindest einig, dass sich etwas ändern muss. Die große Streitfrage bleibt das Wie. Erwartungsgemäß wollen dabei alle mitreden. Insbesondere bei den Krankenkassen und Bundesländern ist das verständlich, denn diese finanzieren die Krankenhäuser.
Der Großteil der Krankenhausfinanzierung entfällt auf die Krankenkassen, welche die entstehenden Kosten für die Behandlung von Patientinnen und Patienten tragen. Die Abrechnung der Krankenhausbehandlungen erfolgt überwiegend über das System der DRG-Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups), in dem Diagnosen Fallgruppen zugeordnet und pauschal vergütet werden. Dieses Vergütungssystem, das Lauterbach vor gut zwanzig Jahren selbst mit auf den Weg gebracht hat, sieht der Bundesgesundheitsminister nun als Hauptproblem, denn dadurch dominiere die Ökonomie. Fallpauschalen schaffen den Anreiz, möglichst viele Fälle abzurechnen.
Ergänzend tragen die Bundesländer die Investitionskosten für Krankenhäuser. Diese regeln Krankenhauspläne und Investitionsprogramme mit zweckgebundenen Fördermitteln unter Beachtung des Versorgungsauftrages sowie den Grundsätzen der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG ) hat im Ergebnis der jährlich erhobenen „Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern“ im Februar 2023 darauf hingewiesen, dass die getätigten Investitionen den ermittelten Bedarf nur zum Teil decken. Seit drei Jahrzehnten bestehe eine massive Unterfinanzierung.

Da Krankenhäuser aktuell auch das Budget zum Vorhalten gewisser Strukturen und Personalkapazitäten überwiegend über Fallpauschalen erwirtschaften, empfiehlt die Regierungskommission einen festen Betrag als Vorhaltekosten zu definieren. Dieser soll sich daran orientieren, welcher Versorgungsstufe und Leistungsgruppe ein Krankenhaus zugeordnet ist. Da für jede Leistungsgruppe ein Vorhalteanteil in der Vergütung geregelt werden soll, erfolgt die Vorhaltevergütung dann direkt hierüber und indirekt auf Ebene der Level und Standorte. Die Vorhaltung setzt sich zusammen aus:

• a. einem Pflegebudget
• b. einem normativ festgelegten und dann ausgegliederten Anteil der verbleibenden aDRGs (ohne Pflegebudget)

Insgesamt sollen die Krankenhäuser so vom wirtschaftlichen Druck entlastet und ihre Bedeutung für die Daseinsvorsorge unterstrichen werden.

Den Leveln sollen genauer als bisher definierte Leistungsgruppen (zum Beispiel „Kardiologie“ statt „Innere Medizin“) zugeordnet werden. Wesentliche Faktoren dafür sind die bereits bestehenden Strukturvorgaben und die Vorarbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu den Notfallstufen. Definiert werden die Leistungsgruppen über ICDi und OPS-Codes mit Mindestvorgaben zur Vorhaltung je Leistungsgruppe und je Level. Nur wenn ein Krankenhaus die Voraussetzungen (zum Beispiel eine entsprechende personelle und apparative Ausstattung) für eine Leistungsgruppe erfüllt, kann ihm diese zugeordnet werden. Erst dann können die Behandlungen dieser Leistungsgruppe abgerechnet werden.

Leistungsgruppen und Level sollen insgesamt zu mehr Behandlungsqualität für Patientinnen und Patienten beitragen. Die Regierungskommission empfiehlt eine schrittweise Einführung mit einer Übergangsphase von fünf Jahren.

„Seit Jahrzehnten kursieren Reformvorschläge zur Krankenhausfinanzierung und zur Krankenhausstrukturierung“, weiß Dr. Wulf-Dietrich Leber, der seit 15 Jahren die Abteilung „Krankenhäuser“ beim GKV-Spitzenverband in Berlin leitet. „Wieso könnte diesmal etwas passieren“, fragt Leber und kennt die Antwort: „Man sagt, die Krise ist die Mutter aller Reform und wir sind in einer Krise.“ Auf verschiedene Weise hat sich die Corona-Pandemie auf die Krankenhäuser ausgewirkt. Im Anschluss folgte der Ukraine-Krieg mit seinen wirtschaftlichen und monetären Auswirkungen. „Die Krankenhäuser sind durch die chronische Unterfinanzierung der letzten Jahre, durch die Corona-Pandemie und den Fachkräftemangel schon in einer sehr kritischen Situation“, sagt der Vorsitzende der Krankenhausgesellschaft Sachsen-Anhalt, Prof. Dr. med. Wolfgang Schütte. „Ich sehe durchaus einen Reformbedarf und bin der Meinung, dass es gut ist, dass sich eine Expertenkommission der Themen annimmt.“

Dr. Leber ist überzeugt: „der Zeitpunkt ist gekommen, wo nicht nur über eine Krankenhausreform geredet wird, sondern Veränderungen zu sehen sein werden.“ Vor allem, weil im Bereich der Pflegeversicherung ebenfalls „schwere finanzielle Belastungen“ bestünden. Mit dem Wissen der zentralen Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland sieht er die Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft als überfällige Reform. „Im Augenblick haben wir eine Situation, wo letztlich jeder Krankenhausträger versorgen kann, was er will. Das führt dazu, dass auch komplizierte Eingriffe von Einrichtungen gemacht werden, die nicht die notwendige Qualifikation haben. Und es führt natürlich zu Doppelvorhaltungen in vielen Bereichen“, verdeutlicht Dr. Leber. Seiner Ansicht nach sollte der Reformvorschlag für die Level-Strukturen unabhängig von der starken Vorhaltefinanzierung diskutiert werden, die neben die leistungsorientierte DRG-Vergütung treten soll. Zudem sei zu unterschieden, was die Kommission geschrieben hat und was Herr Lauterbach über die Kommission erzählt: „Herr Lauterbach konzentriert sich auf eine angebliche Krise des DRG-Systems. Die Kommission tut das so nicht.“ Deren Vorschläge zu Leistungsgruppen und Zentralisierung sind für Prof. Schütte „eindeutig zu begrüßen“. Im Moment sei aber noch unklar, wie es geht.

Angesichts der ohnehin „sehr kritischen Situation“ der Krankenhäuser „jetzt mit Vorschlägen zu kommen, die nicht gut durchdacht sind, ist durchaus schwierig.“ Prof. Schütte reflektiert: „Analysen zu machen, ist ganz leicht. Veränderungsvorschläge zu machen, die ich nicht umsetzen muss, ist auch super leicht. Aber es konkret umsetzen, ist ganz, ganz schwierig.“ Das sei für ihn aber der entscheidende Punkt: Die Umsetzung „in einem Rechtsstaat mit autonomen Trägern, die nicht einer Landesregierung unterliegen.“ Selbst eine Ministerin oder ein Minister könne hier nicht die Revolution vollziehen, weil das strukturell nicht gehen würde. Bei den Reformbetroffenen hinterlassen die anvisierten Strukturreformen ebenso wie die geplanten Leistungsgruppen und Vorhaltekosten noch einige Fragen und Unklarheiten

Den Bedarf einer erlösunabhängigen Komponente neben den DRGs sieht Dr. Leber in den seit Mitte der 70er Jahre deutlich zurückgegangen Länderinvestitionen in die Krankenhäuser. Eine Vorhaltefinanzierung eröffne die Chance, wieder eine ganz klassische Krankenhausplanung vornehmen zu können. Im geplanten 2-Säulen-Modell soll eine leistungsunabhängige Finanzierung in der Größenordnung von 40 Prozent geschaffen werden. Für die Intensiv- und Notfallmedizin, die Geburtshilfe und Neonatologie soll der Anteil bei 60 Prozent liegen, was der hohen Notwendigkeit zu Vorhaltungen entsprechen und den ökonomischen Druck in diesen Bereichen noch mehr reduzieren soll. „Wie diese Gelder verteilt werden und wie Vorhaltung definiert wird, ist weitestgehend unklar“, erklärt Dr. Leber und hofft auf mehr als ein bloßes Weiterleiten und undifferenziertes Verteilen. Er plädiert für bundesweit einheitliche und bevölkerungsbezogene Kriterien für die Verteilung, denn „Vorhaltefinanzierung ist auch eine Vorhalteverpflichtung, die möglichst genau zu definieren ist.“ Auf diese Weise ließen sich auch Konzentrationsprozesse und eine starke Form von Strukturanforderungen durchsetzen. Für Prof. Schütte ist die vorgeschlagene Hybrid-Variante, bei der „40 oder 60 Prozent Sockel sein soll und der Rest immer noch über DRG gehen soll“ kein wirklicher Systemwechsel. Er befürchtet, dass die Aufstockung der Vorhaltekosten auf 40 Prozent zu ganz viel neuer Bürokratie führe. „Das haben wir schon bei der Ausgliederung der Pflege festgestellt, die ja keine schlechte Idee ist, die aber zu einer unbeschreiblichen Zunahme von Bürokratie, von Verhandlungen mit den Kassen führt.“ Das sei ausgesprochen problematisch, denn was Pflege ist, sei eben nicht so schlicht zu definieren. Analog sieht Prof. Schütte die Vorhaltekosten: „Die sind auch nicht so schlicht zu definieren und vor allen Dingen, wenn noch 60 Prozent über DRG erlöst werden sollen, bleibt das DRG-System wie es ist erhalten.“

„Im Bereich der Altenpflege fehlen uns massiv Pflegekräfte. Im Krankenhausbereich haben wir genug, wir haben nur zu viele Fälle.“
Dr. Wulf-Dietrich Leber

Die unterschiedlichen Level sollen mit bestimmten Leistungsgruppen verbunden sein, sodass bestimmte Leistungen dem entsprechenden Level vorbehalten sind. In der Folge bedeutet das einen Leistungs- und Abrechnungsausschluss für andere Level. „Das hat schon eine gewisse Logik, wenn man sagt, Leistungsgruppe Hämatologie, Onkologie nur in den und den Häusern“, sagt Prof. Schütte. Genaue Abgrenzungen zu definieren, sei aber vor allem bei den konservativen Fächern schwierig: „Zum Beispiel Innere: Da soll es die Leistungsgruppe der hämatologischen Neoplasien geben. Das ist vernünftig, aber das ist so ein heterogenes Thema, wo die losgehen, wo die aufhören.“ Unklar sei zudem der Umgang mit Co-Erkrankungen. Immer wieder bekämen Menschen aufgrund einer Erkrankung Infektionen oder andere Nebenerkrankungen. „Wo dürfen die dann behandelt werden? Dürfen die im Basis-Krankenhaus behandelt werden oder auch nicht? Das wird ganz, ganz schwer zu differenzieren sein. Da werden Sie unendlich viel Arbeit kriegen als Medizinischer Dienst.“ Im Hinblick auf eine stärkere Strukturierung und Leistungsausschlüsse rechnet Dr. Leber sogar mit einer zusätzlichen Prüfung des Medizinischen Dienstes.

„Der Vorschlag sieht vor, dass man eine Breitenversorgung organisiert, dann einen mittleren Bereich und letztlich die Maximalversorgung, wobei diese wiederum unterteilt wird, in Häusern der Maximalversorgung und gesondert die Universitäten“
Dr. Wulf-Dietrich Leber

„Im Bereich Krankenhaus verfügen die Medizinischen Dienste aufgrund ihrer Aufgaben über wertvolle regionale Einblicke“, sagt Dr. Anke Lasserre, Leitende Ärztin und stellvertretende Vorstandsvorsitzende im Medizinischen Dienst Sachsen-Anhalt. Durch die Abrechnungsprüfungen, bei denen die Krankenkassen auffällige Rechnungen der Krankenhäuser abklären lassen, seien beispielsweise strittige Punkte im DRG-System bekannt. „Das Thema Verweildauer steht dabei symptomatisch auch für die Herausforderungen der Kliniken, die oft an den Sektorengrenzen bestehen.“ Nach den Voraussetzungen, um Leistungen überhaupt abrechnen zu dürfen, schauen ebenfalls die Medizinischen Dienste. Die Regelungen zu den sogenannten Strukturprüfungen (§ 275d SGB V) greifen unmittelbar in das Budgetrecht ein. Zuvor hatten die im Krankenhausplan ausgewiesenen Krankenhäuser nach § 8 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) einen Rechtsanspruch auf die Vereinbarung eines Erlösbudgets für Leistungen, die dem erteilten Versorgungsauftrag entsprachen.
Die Prüfung der Strukturmerkmale erlauben Rückschlüsse auf die Qualität der Strukturvoraussetzungen für Behandlungen im Krankenhaus. Einer der entscheidenden Faktoren sei dabei das Fachpersonal. „Nur mit ausreichend medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Fachkräften lassen sich zum Beispiel notwendige Vertretungen sicherstellen oder zeitliche Vorgaben einhalten“, erklärt Dr. Anke Lasserre. Die räumlichen Gegebenheiten seien aber ebenfalls entscheidend, etwa für gesonderte Isolierstationen wie sie bei der Corona-Pandemie wichtig waren.
„Wie bei anderen Zertifizierungen ist auch bei Strukturprüfungen der Weg das Ziel“, sagt Dr. Anke Lasserre. Im gemeinsamen Austausch mit Krankenhäusern werde erörtert, welche Maßnahmen notwendig sind, um die Menschen mit qualitativ guten Behandlungsstrukturen weiter versorgen zu können. In der Folge seien in Sachsen-Anhalt dort, wo nötig und möglich, Fachärzte oder Therapeuten eingestellt, unterstützende Kooperationsvereinbarungen zwischen einzelnen Häusern geschlossen oder bauliche Maßnahmen durchgeführt worden. Standortvernetzungen oder Zusammenschlüsse von Fachabteilungen, aber auch Verlagerungen von hochspezialisierten Behandlungen auf die Maximal- und Schwerpunktversorger seien denkbare Lösungsansätze. Darüber hinaus sei auch die Ambulantisierung nicht-komplexer Leistungen aus der Basisversorgung der Inneren Medizin wie Herz- oder Lungenerkrankungen oder Diabetes-Behandlungen ein möglicher Weg. Eine gute sektorenübergreifende Versorgung trage auch zu einem nahtlosen Behandlungsverlauf bei. „Hier sprechen wir von den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, zwischen gesetzlicher Kranken- und sozialer Pflegeversicherung, zwischen Akutmedizin und Rehabilitation. Der sozialmedizinische Blick des Medizinischen Dienstes schaut hier übergreifend“, sagt Dr. Anke Lasserre.
Neben den Strukturprüfungen unterstützen die Medizinischen Dienste auch mit den Qualitätskontrollen die Sicherstellung einer erreichbaren und qualitativ hochwertigen Krankenhausversorgung. Stichprobenartig, anhaltspunktbezogen oder anlassbezogen werden dabei in den im Krankenhausplan des Landes ausgewiesenen Krankenhäusern die Qualitätsanforderungen überprüft, die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bundeseinheitlich geregelt sind, aber auch die Qualitätsvorgaben des jeweiligen Bundeslandes, wie nach dem Krankenhausgesetz Sachsen-Anhalt (§ 3 Abs. 3 Satz 6 KHG LSA). „Das kann zum Beispiel die Einhaltung der Qualitätsanforderungen für Notfallstrukturen betreffen oder die Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei ganz bestimmten Anwendungen“, erklärt Dr. Anke Lasserre. Im Fokus stehen örtliche Gegebenheiten, technische Ausstattungen oder personelle Qualifikationen.
Sichergestellt werden soll, dass Patientinnen und Patienten in den Krankenhäusern mit qualitativ hochwertigen Standards und auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse versorgt werden. „Die Qualitätskontrollen bieten auch eine gute Basis für eine Planungsgrundlage zur qualitätsorientierten Steuerung der Versorgung im Gesundheitswesen. Zusammen mit den strukturellen Einblicken in die einzelnen Krankenhäuser und die Impulse für Struktur- und Qualitätsverbesserungen, die sich aus den Strukturprüfungen ableiten lassen, können die Medizinischen Dienste einen Reformprozess durchaus konstruktiv unterstützen“, betont Dr. Anke Lasserre. „Die Krankenhäuser in Sachsen-Anhalt haben aber insgesamt eine gute Strukturqualität.“