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Krankenhausreform
Neue Strukturen als Schlüssel zum Erfolg? Krankenhausreform für mehr Behandlungsqualität
Mit dem Ziel, flächendeckend eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung sicherzustellen, initiiert die Ampel-Koalition die große Reformation der Kliniklandschaft. Bundesgesundheitsminister Prof. Dr. Karl Lauterbach wünscht sich, dass Patientinnen und Patienten sich darauf verlassen können, dass sie überall, auch in ländlichen Regionen, schnell und gut versorgt werden. Statt ökonomischer sollen medizinische Gründe die Behandlungen bestimmen. Qualität von Strukturen und Behandlungen bildet dabei die Grundlage für Krankenhausplanung und Vergütung. Doch was kann eine Strukturreform tatsächlich bewirken? Und was bedeutet sie für ein Flächenland wie Sachsen-Anhalt?
Dazu sprachen wir mit:
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Petra Grimm-Benne (SPD), Ministerin für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Gleichstellung des Landes Sachsen-Anhalt
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Dr. med. Anke Lasserre, Leitende Ärztin und stellvertretende Vorstandsvorsitzende im Medizinischen Dienst Sachsen-Anhalt
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Dr. Wulf-Dietrich Leber, GKV-Spitzenverband Berlin, Leiter der Abteilung „Krankenhäuser“
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Prof. Dr. med. Wolfgang Schütte, Vorsitzender Krankenhausgesellschaft Sachsen-Anhalt e. V.
Alle betroffenen Interessengruppen sind sich zumindest einig, dass sich etwas ändern muss. Die große Streitfrage bleibt das Wie. Erwartungsgemäß wollen dabei alle mitreden. Insbesondere bei den Krankenkassen und Bundesländern ist das verständlich, denn diese finanzieren die Krankenhäuser.
Der Großteil der Krankenhausfinanzierung entfällt auf die Krankenkassen, welche die entstehenden Kosten für die Behandlung von Patientinnen und Patienten tragen. Die Abrechnung der Krankenhausbehandlungen erfolgt überwiegend über das System der DRG-Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups), in dem Diagnosen Fallgruppen zugeordnet und pauschal vergütet werden. Dieses Vergütungssystem, das Lauterbach vor gut zwanzig Jahren selbst mit auf den Weg gebracht hat, sieht der Bundesgesundheitsminister nun als Hauptproblem, denn dadurch dominiere die Ökonomie. Fallpauschalen schaffen den Anreiz, möglichst viele Fälle abzurechnen.
Ergänzend tragen die Bundesländer die Investitionskosten für Krankenhäuser. Diese regeln Krankenhauspläne und Investitionsprogramme mit zweckgebundenen Fördermitteln unter Beachtung des Versorgungsauftrages sowie den Grundsätzen der Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG ) hat im Ergebnis der jährlich erhobenen „Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern“ im Februar 2023 darauf hingewiesen, dass die getätigten Investitionen den ermittelten Bedarf nur zum Teil decken. Seit drei Jahrzehnten bestehe eine massive Unterfinanzierung.
Die 17-köpfige Regierungskommission, die aus Vertreterinnen und Vertretern der medizinischen wie pflegerischen Versorgung, der Ökonomie und der Rechtswissenschaften sowie einem an das BMG angebundenen Koordinator besteht, hat als Gesprächsgrundlage einen Reformvorschlag aufgestellt. Er verbindet eine bedarfsgerechte Krankenhausplanung der Länder mit einer neuen Vergütungssystematik aus drei Kriterien: Vorhalteleistungen, Versorgungsstufen und Leistungsgruppen.
„Die Regierung hat Reformvorschläge vor allen Dingen vorbereiten lassen durch eine Regierungskommission, in der seltsamerweise nur Krankenhausvertreter ihren Platz gefunden haben, angeblich Wissenschaftler, aber im Wesentlichen Vertreter der Universitätsmedizin. Die gesamte Selbstverwaltung ist nicht beteiligt, der ambulante Sektor ebenfalls nicht, das Rettungswesen ebenfalls nicht.“
Dr. Wulf-Dietrich Leber, Leiter der Abteilung „Krankenhäuser“ beim GKV-Spitzenverband in Berlin
Da Krankenhäuser aktuell auch das Budget zum Vorhalten gewisser Strukturen und Personalkapazitäten überwiegend über Fallpauschalen erwirtschaften, empfiehlt die Regierungskommission einen festen Betrag als Vorhaltekosten zu definieren. Dieser soll sich daran orientieren, welcher Versorgungsstufe und Leistungsgruppe ein Krankenhaus zugeordnet ist. Da für jede Leistungsgruppe ein Vorhalteanteil in der Vergütung geregelt werden soll, erfolgt die Vorhaltevergütung dann direkt hierüber und indirekt auf Ebene der Level und Standorte. Die Vorhaltung setzt sich zusammen aus:
- a. einem Pflegebudget
- b. einem normativ festgelegten und dann ausgegliederten Anteil der verbleibenden aDRGs (ohne Pflegebudget)
Insgesamt sollen die Krankenhäuser so vom wirtschaftlichen Druck entlastet und ihre Bedeutung für die Daseinsvorsorge unterstrichen werden.
Die Krankenhausstrukturen in Deutschland sind historisch gewachsen und regional verschieden. In jedem Krankenhaus finden sich unterschiedliche Fachabteilungen und Leistungen, die keiner genauen Definition und nur teilweise Mindestanforderungen unterliegen. Die Bundesländer gehen in ihren Krankenhausplänen damit sehr unterschiedlich um. Um die Krankenhäuser einzugruppieren, nutzt die Hälfte der Länder bereits in ganz unterschiedlicher Weise Stufen. Das sind durchnummerierte Versorgungs- oder Anforderungsstufen oder Abstufungen durch Begriffe wie Regel- oder Schwerpunktversorgung. Für „Maximalversorgung“, „Schwerpunktversorgung“, „Regelversorgung“ oder „Grundversorgung“ existiert aber keine einheitliche Definition, wodurch kein einheitlicher Standard dafür besteht.
Um lokale, regionale und überregionale Versorgungsaufträge abzugrenzen, sah die Dritte Stellungnahme und Empfehlung der Regierungskommission (Stand Dezember 2022) vor, Krankenhäuser künftig in drei bundesweit einheitliche Level zu unterteilen, an denen sich die Krankenhausversorgung orientiert:
Level I
Krankenhäuser der Grundversorgung, die mit medizinischer und pflegerischer Basisversorgung flächendeckend eine wohnortnahe Versorgung garantieren sollen. Hier soll unterschieden werden zwischen Krankenhäuser, die eine Notfallversorgung sicherstellen (In) und Krankenhäuser, die eine integrierte ambulant/stationäre Versorgung anbieten (Ii).
Level In: mit Notfallstufe I
- hat einen Sicherstellungsauftrag für die stationäre internistische und chirurgische Basisversorgung, Basis-Notfallversorgung und je nach Bedarf auch Geriatrie oder Palliativmedizin
- ist für Regionen vorgesehen, in denen das nächstgelegene Krankenhaus der Regel- und Schwerpunktversorgung (Level II) bzw. der Maximalversorgung (Level III) weiter als 30 Minuten Pkw-Fahrzeit entfernt ist oder bei denen das Bundesland einen besonderen Versorgungsauftrag sieht
Level Ii: integrierte ambulant/stationäre Versorgung
- verbinden wohnortnah zumeist allgemeine und spezialisierte ambulante
- fachärztliche Leistungen mit Akutpflegebetten (z. B. zur Beobachtung und Basistherapie oder nach Verlegung aus einem Level II oder III zur stationären Überwachung und Pflege)
- nach gesetzlicher Regelung Leitung durch qualifizierte Pflegefachpersonen mit Zusatzweiterbildung denkbar
- je nach Bedarf Möglichkeit, Level Ii als regionales Gesundheitszentrum mit ambulanten Behandlungsmöglichkeiten, jedoch zwingend mit Akutpflegebetten ohne Fachabteilungszuordnung zu planen
- sektorenübergreifende Planung in regionalen, paritätisch besetzten Gremien unter Beteiligung der Länder und Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten und lokalen Bedarfe sowie mit Einbindung von Vertragsärztinnen und -ärzten
Level II
Krankenhäuser der Regel- und Schwerpunktversorgung, die über die reine Grundversorgung hinaus noch weitere Leistungen anbieten.
Level III
Krankenhäuser der Maximalversorgung mit einem umfangreichen Leistungsspektrum wie dies zum Beispiel die Universitätskliniken bieten. Das Level IIIU entspricht hier gesondert der Universitätsmedizin mit erweitertem Leistungsspektrum und Zusatzaufgaben, insbesondere bei der Koordination der regionalen Versorgung sowie der Unterstützung anderer Krankenhäuser über Zentren und Telemedizin mit entsprechenden Mindestanforderungen an technischer Ausstattung, Prozessqualität und Standard Operating Procedures (SOP).
Fachkliniken
Fachkrankenhäuser verfügen häufig über hohes Expertenwissen und hohen Fallzahlen in ihren jeweiligen Fachgebieten. Obgleich sie typischerweise keine Notaufnahmen haben, sind sie trotzdem für die Versorgung der Bevölkerung teilweise elementar. Ihr Leistungsspektrum entspricht grundsätzlich dem Level II, zum Teil dem Level III. Die Regierungskommission hat deshalb vorgeschlagen, die hochqualifizierten Häuser baulich und inhaltlich in Kliniken der Stufe II und III zu integrieren.
Das BMG hat nun in seinem Entwurf eines Basismodells zur geplanten Krankenhausreform (Stand Mai 2023) als Grundlage für eine erste Folgenabschätzung eine neue Level-Kategorie „F“ für Fachkliniken einschließlich Bundeswehrkrankenhäusern und berufsgenossenschaftlicher Kliniken aufgenommen.
Den Leveln sollen genauer als bisher definierte Leistungsgruppen (zum Beispiel „Kardiologie“ statt „Innere Medizin“) zugeordnet werden. Wesentliche Faktoren dafür sind die bereits bestehenden Strukturvorgaben und die Vorarbeit des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zu den Notfallstufen. Definiert werden die Leistungsgruppen über ICDi und OPS-Codes mit Mindestvorgaben zur Vorhaltung je Leistungsgruppe und je Level. Nur wenn ein Krankenhaus die Voraussetzungen (zum Beispiel eine entsprechende personelle und apparative Ausstattung) für eine Leistungsgruppe erfüllt, kann ihm diese zugeordnet werden. Erst dann können die Behandlungen dieser Leistungsgruppe abgerechnet werden.
Leistungsgruppen und Level sollen insgesamt zu mehr Behandlungsqualität für Patientinnen und Patienten beitragen. Die Regierungskommission empfiehlt eine schrittweise Einführung mit einer Übergangsphase von fünf Jahren.
„Seit Jahrzehnten kursieren Reformvorschläge zur Krankenhausfinanzierung und zur Krankenhausstrukturierung“, weiß Dr. Wulf-Dietrich Leber, der seit 15 Jahren die Abteilung „Krankenhäuser“ beim GKV-Spitzenverband in Berlin leitet. „Wieso könnte diesmal etwas passieren“, fragt Leber und kennt die Antwort: „Man sagt, die Krise ist die Mutter aller Reform und wir sind in einer Krise.“ Auf verschiedene Weise hat sich die Corona-Pandemie auf die Krankenhäuser ausgewirkt. Im Anschluss folgte der Ukraine-Krieg mit seinen wirtschaftlichen und monetären Auswirkungen. „Die Krankenhäuser sind durch die chronische Unterfinanzierung der letzten Jahre, durch die Corona-Pandemie und den Fachkräftemangel schon in einer sehr kritischen Situation“, sagt der Vorsitzende der Krankenhausgesellschaft Sachsen-Anhalt, Prof. Dr. med. Wolfgang Schütte. „Ich sehe durchaus einen Reformbedarf und bin der Meinung, dass es gut ist, dass sich eine Expertenkommission der Themen annimmt.“
Dr. Leber ist überzeugt: „der Zeitpunkt ist gekommen, wo nicht nur über eine Krankenhausreform geredet wird, sondern Veränderungen zu sehen sein werden.“ Vor allem, weil im Bereich der Pflegeversicherung ebenfalls „schwere finanzielle Belastungen“ bestünden. Mit dem Wissen der zentralen Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland sieht er die Neustrukturierung der Krankenhauslandschaft als überfällige Reform. „Im Augenblick haben wir eine Situation, wo letztlich jeder Krankenhausträger versorgen kann, was er will. Das führt dazu, dass auch komplizierte Eingriffe von Einrichtungen gemacht werden, die nicht die notwendige Qualifikation haben. Und es führt natürlich zu Doppelvorhaltungen in vielen Bereichen“, verdeutlicht Dr. Leber. Seiner Ansicht nach sollte der Reformvorschlag für die Level-Strukturen unabhängig von der starken Vorhaltefinanzierung diskutiert werden, die neben die leistungsorientierte DRG-Vergütung treten soll. Zudem sei zu unterschieden, was die Kommission geschrieben hat und was Herr Lauterbach über die Kommission erzählt: „Herr Lauterbach konzentriert sich auf eine angebliche Krise des DRG-Systems. Die Kommission tut das so nicht.“ Deren Vorschläge zu Leistungsgruppen und Zentralisierung sind für Prof. Schütte „eindeutig zu begrüßen“. Im Moment sei aber noch unklar, wie es geht.
Angesichts der ohnehin „sehr kritischen Situation“ der Krankenhäuser „jetzt mit Vorschlägen zu kommen, die nicht gut durchdacht sind, ist durchaus schwierig.“ Prof. Schütte reflektiert: „Analysen zu machen, ist ganz leicht. Veränderungsvorschläge zu machen, die ich nicht umsetzen muss, ist auch super leicht. Aber es konkret umsetzen, ist ganz, ganz schwierig.“ Das sei für ihn aber der entscheidende Punkt: Die Umsetzung „in einem Rechtsstaat mit autonomen Trägern, die nicht einer Landesregierung unterliegen.“ Selbst eine Ministerin oder ein Minister könne hier nicht die Revolution vollziehen, weil das strukturell nicht gehen würde. Bei den Reformbetroffenen hinterlassen die anvisierten Strukturreformen ebenso wie die geplanten Leistungsgruppen und Vorhaltekosten noch einige Fragen und Unklarheiten
Den Bedarf einer erlösunabhängigen Komponente neben den DRGs sieht Dr. Leber in den seit Mitte der 70er Jahre deutlich zurückgegangen Länderinvestitionen in die Krankenhäuser. Eine Vorhaltefinanzierung eröffne die Chance, wieder eine ganz klassische Krankenhausplanung vornehmen zu können. Im geplanten 2-Säulen-Modell soll eine leistungsunabhängige Finanzierung in der Größenordnung von 40 Prozent geschaffen werden. Für die Intensiv- und Notfallmedizin, die Geburtshilfe und Neonatologie soll der Anteil bei 60 Prozent liegen, was der hohen Notwendigkeit zu Vorhaltungen entsprechen und den ökonomischen Druck in diesen Bereichen noch mehr reduzieren soll. „Wie diese Gelder verteilt werden und wie Vorhaltung definiert wird, ist weitestgehend unklar“, erklärt Dr. Leber und hofft auf mehr als ein bloßes Weiterleiten und undifferenziertes Verteilen. Er plädiert für bundesweit einheitliche und bevölkerungsbezogene Kriterien für die Verteilung, denn „Vorhaltefinanzierung ist auch eine Vorhalteverpflichtung, die möglichst genau zu definieren ist.“ Auf diese Weise ließen sich auch Konzentrationsprozesse und eine starke Form von Strukturanforderungen durchsetzen. Für Prof. Schütte ist die vorgeschlagene Hybrid-Variante, bei der „40 oder 60 Prozent Sockel sein soll und der Rest immer noch über DRG gehen soll“ kein wirklicher Systemwechsel. Er befürchtet, dass die Aufstockung der Vorhaltekosten auf 40 Prozent zu ganz viel neuer Bürokratie führe. „Das haben wir schon bei der Ausgliederung der Pflege festgestellt, die ja keine schlechte Idee ist, die aber zu einer unbeschreiblichen Zunahme von Bürokratie, von Verhandlungen mit den Kassen führt.“ Das sei ausgesprochen problematisch, denn was Pflege ist, sei eben nicht so schlicht zu definieren. Analog sieht Prof. Schütte die Vorhaltekosten: „Die sind auch nicht so schlicht zu definieren und vor allen Dingen, wenn noch 60 Prozent über DRG erlöst werden sollen, bleibt das DRG-System wie es ist erhalten.“
Im Wesentlichen sollen vollstationäre Fälle auch in Zukunft leistungsorientiert über die Fallpauschalen finanziert werden. „Veränderungen“, so Dr. Leber, „wird es möglicherweise im Grenzbereich zur ambulanten Versorgung geben.“ Hier sollen zum Beispiel die tagesstationären und Hybrid-Leistungen entstehen. Aus Krankenkassensicht sei beides skeptisch zu sehen, denn diese Optionen enthalten keine Verpflichtung nach dem Motto: Was ambulant erledigt werden kann, wird auch ambulant erledigt. „Wir haben solche Verpflichtungen im Bereich AOP, also dem ambulanten Operieren, wo auch künftig ein Reformprozess weiter voranschreiten wird.“ Die Grundlage dafür schafft ein Gutachten des IGES Institut, einem unabhängigen Forschungs- und Beratungsinstitut von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern. Dieses zeigt, dass rund 2.500 medizinische Leistungen für ambulante Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe im Katalog für ambulantes Operieren (AOP-Katalog) aufgenommen werden könnten. Die Anzahl möglicher ambulanten Leistungen von Kliniken würde sich damit nahezu verdoppeln. Außerdem wird ein praktikables Verfahren skizziert, mit dem Krankenhäuser je nach individueller Behandlungssituation einen stationären Aufenthalt begründen können. Das soll die Patientensicherheit erhöhen und unnötige Prüfverfahren vermeiden. Darüber hinaus enthalten sind „klare Abgrenzungen für jene Fälle, die zwar im Katalog stehen, aber aufgrund von Kontextfaktoren besser im stationären Bereich erledigt werden. Hierzu ist ein sehr gutes Modell vorgelegt und ich hoffe, wir können es vertraglich zum Jahresende vereinbaren“, so Dr. Leber.
Mit Blick auf die tagesstationären Leistungen stellt sich für Dr. Leber die Frage, wieso die Patienten überhaupt sationär im Krankenhaus seien, wenn sie über Nacht nach Hause könnten. Hier werde versucht, einen neuen Bereich zu schaffen, nach dem Motto: ambulant behandeln und stationär kassieren.
„Wenn Sie denselben Preis für das Wechseln der Zündkerzen und das Wechseln des Motors einführen, kann das auf Dauer keine kluge ökonomische Lösung sein.“
Dr. Wulf-Dietrich Leber
Die Krankenhaustagesbehandlung soll den Patientinnen und Patienten im Einvernehmen mit den Ärzten die Übernachtung in vertrauter Umgebung ermöglichen und das Krankenhauspersonal entlasten. Dafür sollen sich die Dokumentationsanforderungen auf das erforderliche Mindestmaß begrenzen.
Die Entscheidung, ob eine Behandlung stationär oder ambulant erfolgt, soll keine Kostenfrage sein. Für bestimmte Behandlungen sollen mit Hybrid-DRGs deshalb sektorengleiche Vergütungen eingeführt werden, die zwischen ambulanter (EBM) und stationärer (DRG) Vergütung liegen. Krankenkassen und Krankenhäuser sollen dafür gemeinsam einen Leistungskatalog sowie entsprechende Vergütungen festlegen. Am hierfür vorgesehenen 31.03.2023 herrschte noch Uneinigkeit. Grundsätzlich gilt in der deutschen Gesundheitspolitik der Leitsatz „ambulant vor stationär“, wonach immer ambulant zu behandeln ist, wenn die Möglichkeit besteht.
Am meisten Diskussion verursachen laut Dr. Leber die Vorstellungen zu Ii-Krankenhäusern, der Integration ambulanter und stationärer Versorgung. Der Schwerpunkt läge hier auf der pflegerischen Leistung und das zeige auch der Gedanke der Kommission, dass qualifizierte Pflegefachpersonen mit Zusatzweiterbildung diese leiten könnten. „Bei genauerer Betrachtung handelt es sich also weniger um ambulante Einrichtungen, sondern eher um Einrichtungen der Kurzzeitpflege. Insofern müssen wir sie auch nicht im Zusammenhang mit der ambulanten Versorgung sehen, sondern eher um Zusammenhang mit anderen pflegerischen Leistungen in der Krankenversicherung und in der gesetzlichen Pflegeversicherung.“ Den Bedarf solcher Einrichtungen stellen einige daher infrage. Nach Dr. Leber lassen sich diese Häuser auf zweierlei Weise sehen: Einmal als Krankenhäuser in Abwicklung, denn im Bürgerdiskurs sei die Umwandlung in eine andere Form noch eher akzeptabel zu vermitteln als der völlige Verlust eines Krankenhauses. Die zweite Variante sei, dass diese Häuser im Grunde notwendig seien, da sozusagen ein Versorgungsengpass bestehe. „In der Tat gibt es viele Patienten, gerade im geriatrischen Bereich, die einfach drei Tage lang, etwa aufgrund eines Infektes, einer pflegerischen Überwachung bedürfen. Sie landen heute im Krankenhaus, obwohl sie eigentlich pflegerisch versorgt werden müssten – sozusagen eine Fehlbelegung zweiter Art“, verdeutlicht Dr. Leber. Das habe aber weniger mit ambulanten und stationären Sektoren zu tun, als vielmehr mit der Neuordnung pflegerischer Leistung.
Dr. Wulf-Dietrich Leber zur Finanzierung als Steuerungshebel
Prof. Schütte unterstreicht: „Wir haben einen absoluten Fachkräftemangel, weil die Bevölkerung älter und kränker wird.“ Eine alternde Bevölkerung brauche zunehmend mehr Pflege. „Wir erleben das hier immer wieder, dass wir Patienten noch im Krankenhaus haben, die aus Sicht des Medizinischen Dienstes durchaus berechtigt entlassen werden können, wo das aber sozial nicht funktioniert.“ Hier sei ein wenig Freiraum mit Augenmaß alles, um „DRGs auch da abrechnen zu können, wo sie vielleicht eine Versorgungsstruktur ersetzen, die sonst nicht da ist, zum Beispiel in der Geriatrie.“ Die Strukturreformen könnten hier etwas lindernd wirken. Was Prof. Schütte dabei allerdings als Grundproblem sehe, ist, dass Reformen „immer wieder mehr dazu führen, dass Leistungen dokumentiert werden müssen“, was dazu führe, dass „wir in einem Bürokratiesumpf versinken.“ Wenn die Mitarbeitenden unendlich viele Dokumentationsaufgaben hätten, bräuchte sich niemand wundern, wenn sie für die Pflege nicht reichen. Für Dr. Leber ist klar: „Die Pflegeversicherung wird als erstes zu reformieren sein, weil die Belastung der Versicherten durch die steigenden Tagessätze im Augenblick das Maß des erträglichen überschreitet. Wir werden also insgesamt größere Reformen sehen.“
„Im Bereich der Altenpflege fehlen uns massiv Pflegekräfte. Im Krankenhausbereich haben wir genug, wir haben nur zu viele Fälle.“
Dr. Wulf-Dietrich Leber
Die Regierungskommission empfiehlt eine klare Abstufung, wonach nicht jedes Krankenhaus alles machen kann. Für Prof. Schütte intensivieren bestimmte Zusammenlegungen die Qualität. Bauchschmerzen bereitet ihm jedoch das Thema Sicherstellungszuschläge, weil medizinische Einheiten, die eine gewisse Größe unterschreiten, für die Patienten nicht mehr die entsprechende medizinische Qualität liefern können. „Ich glaube nicht, dass die Ii- und In-Häuser der sinnvolle Weg sind.“ Keiner wolle aber richtige Strukturveränderungen, weil richtige Strukturveränderungen schmerzhaft seien.
Dr. Wulf-Dietrich Leber zu Mindestmengen
Die unterschiedlichen Level sollen mit bestimmten Leistungsgruppen verbunden sein, sodass bestimmte Leistungen dem entsprechenden Level vorbehalten sind. In der Folge bedeutet das einen Leistungs- und Abrechnungsausschluss für andere Level. „Das hat schon eine gewisse Logik, wenn man sagt, Leistungsgruppe Hämatologie, Onkologie nur in den und den Häusern“, sagt Prof. Schütte. Genaue Abgrenzungen zu definieren, sei aber vor allem bei den konservativen Fächern schwierig: „Zum Beispiel Innere: Da soll es die Leistungsgruppe der hämatologischen Neoplasien geben. Das ist vernünftig, aber das ist so ein heterogenes Thema, wo die losgehen, wo die aufhören.“ Unklar sei zudem der Umgang mit Co-Erkrankungen. Immer wieder bekämen Menschen aufgrund einer Erkrankung Infektionen oder andere Nebenerkrankungen. „Wo dürfen die dann behandelt werden? Dürfen die im Basis-Krankenhaus behandelt werden oder auch nicht? Das wird ganz, ganz schwer zu differenzieren sein. Da werden Sie unendlich viel Arbeit kriegen als Medizinischer Dienst.“ Im Hinblick auf eine stärkere Strukturierung und Leistungsausschlüsse rechnet Dr. Leber sogar mit einer zusätzlichen Prüfung des Medizinischen Dienstes.
„Der Vorschlag sieht vor, dass man eine Breitenversorgung organisiert, dann einen mittleren Bereich und letztlich die Maximalversorgung, wobei diese wiederum unterteilt wird, in Häusern der Maximalversorgung und gesondert die Universitäten“
Dr. Wulf-Dietrich Leber
„Im Bereich Krankenhaus verfügen die Medizinischen Dienste aufgrund ihrer Aufgaben über wertvolle regionale Einblicke“, sagt Dr. Anke Lasserre, Leitende Ärztin und stellvertretende Vorstandsvorsitzende im Medizinischen Dienst Sachsen-Anhalt. Durch die Abrechnungsprüfungen, bei denen die Krankenkassen auffällige Rechnungen der Krankenhäuser abklären lassen, seien beispielsweise strittige Punkte im DRG-System bekannt. „Das Thema Verweildauer steht dabei symptomatisch auch für die Herausforderungen der Kliniken, die oft an den Sektorengrenzen bestehen.“ Nach den Voraussetzungen, um Leistungen überhaupt abrechnen zu dürfen, schauen ebenfalls die Medizinischen Dienste. Die Regelungen zu den sogenannten Strukturprüfungen (§ 275d SGB V) greifen unmittelbar in das Budgetrecht ein. Zuvor hatten die im Krankenhausplan ausgewiesenen Krankenhäuser nach § 8 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) einen Rechtsanspruch auf die Vereinbarung eines Erlösbudgets für Leistungen, die dem erteilten Versorgungsauftrag entsprachen.
Die Prüfung der Strukturmerkmale erlauben Rückschlüsse auf die Qualität der Strukturvoraussetzungen für Behandlungen im Krankenhaus. Einer der entscheidenden Faktoren sei dabei das Fachpersonal. „Nur mit ausreichend medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Fachkräften lassen sich zum Beispiel notwendige Vertretungen sicherstellen oder zeitliche Vorgaben einhalten“, erklärt Dr. Anke Lasserre. Die räumlichen Gegebenheiten seien aber ebenfalls entscheidend, etwa für gesonderte Isolierstationen wie sie bei der Corona-Pandemie wichtig waren.
„Wie bei anderen Zertifizierungen ist auch bei Strukturprüfungen der Weg das Ziel“, sagt Dr. Anke Lasserre. Im gemeinsamen Austausch mit Krankenhäusern werde erörtert, welche Maßnahmen notwendig sind, um die Menschen mit qualitativ guten Behandlungsstrukturen weiter versorgen zu können. In der Folge seien in Sachsen-Anhalt dort, wo nötig und möglich, Fachärzte oder Therapeuten eingestellt, unterstützende Kooperationsvereinbarungen zwischen einzelnen Häusern geschlossen oder bauliche Maßnahmen durchgeführt worden. Standortvernetzungen oder Zusammenschlüsse von Fachabteilungen, aber auch Verlagerungen von hochspezialisierten Behandlungen auf die Maximal- und Schwerpunktversorger seien denkbare Lösungsansätze. Darüber hinaus sei auch die Ambulantisierung nicht-komplexer Leistungen aus der Basisversorgung der Inneren Medizin wie Herz- oder Lungenerkrankungen oder Diabetes-Behandlungen ein möglicher Weg. Eine gute sektorenübergreifende Versorgung trage auch zu einem nahtlosen Behandlungsverlauf bei. „Hier sprechen wir von den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung, zwischen gesetzlicher Kranken- und sozialer Pflegeversicherung, zwischen Akutmedizin und Rehabilitation. Der sozialmedizinische Blick des Medizinischen Dienstes schaut hier übergreifend“, sagt Dr. Anke Lasserre.
Neben den Strukturprüfungen unterstützen die Medizinischen Dienste auch mit den Qualitätskontrollen die Sicherstellung einer erreichbaren und qualitativ hochwertigen Krankenhausversorgung. Stichprobenartig, anhaltspunktbezogen oder anlassbezogen werden dabei in den im Krankenhausplan des Landes ausgewiesenen Krankenhäusern die Qualitätsanforderungen überprüft, die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) bundeseinheitlich geregelt sind, aber auch die Qualitätsvorgaben des jeweiligen Bundeslandes, wie nach dem Krankenhausgesetz Sachsen-Anhalt (§ 3 Abs. 3 Satz 6 KHG LSA). „Das kann zum Beispiel die Einhaltung der Qualitätsanforderungen für Notfallstrukturen betreffen oder die Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei ganz bestimmten Anwendungen“, erklärt Dr. Anke Lasserre. Im Fokus stehen örtliche Gegebenheiten, technische Ausstattungen oder personelle Qualifikationen.
Sichergestellt werden soll, dass Patientinnen und Patienten in den Krankenhäusern mit qualitativ hochwertigen Standards und auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse versorgt werden. „Die Qualitätskontrollen bieten auch eine gute Basis für eine Planungsgrundlage zur qualitätsorientierten Steuerung der Versorgung im Gesundheitswesen. Zusammen mit den strukturellen Einblicken in die einzelnen Krankenhäuser und die Impulse für Struktur- und Qualitätsverbesserungen, die sich aus den Strukturprüfungen ableiten lassen, können die Medizinischen Dienste einen Reformprozess durchaus konstruktiv unterstützen“, betont Dr. Anke Lasserre. „Die Krankenhäuser in Sachsen-Anhalt haben aber insgesamt eine gute Strukturqualität.“
„Ich halte die Arbeit des Medizinischen Dienstes für sehr wichtig. Der Medizinische Dienst ist für mich und mein Haus ein kompetenter und verlässlicher Partner.“
Petra Grimm-Benne (SPD), Ministerin für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Gleichstellung des Landes Sachsen-Anhalt
Petra Grimm-Benne, Ministerin für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Gleichstellung des Landes Sachsen-Anhalt, bestätigt: „In den ostdeutschen Ländern und damit auch in Sachsen-Anhalt hat bereits eine Strukturbereinigung im Bereich der stationären Versorgung stattgefunden. Die mit der Reform auf Bundesebene angestrebte Konzentration von Versorgungsstrukturen ist sicher grundsätzlich und deutschlandweit notwendig, in Sachsen-Anhalt aber nur bedingt.“ Gerade in der Fläche, etwa im Norden des Landes, bestünden wenig bis keine redundanten Strukturen. Eine Konzentration könne die Versorgung im Zweifel auch gefährden. „Bereits jetzt zeigt sich, dass der Norden des Landes nicht auskömmlich versorgt ist. Patienten mit kritischen Erkrankungen müssen überlange Wege in Kauf nehmen und können nicht immer in den gewünschten Zeitfenstern medizinisch versorgt werden“, erklärt die Ministerin. „Jedoch muss auch die Reform anerkennen, dass die Länder unterschiedliche, strukturelle Voraussetzungen aufweisen. Ich vertrete ein Flächenland. Daher bin ich der Auffassung, dass wir gewachsene Strukturen erhalten müssen, insbesondere in den Regionen, die bereits jetzt nicht mehr auskömmlich versorgt sind.“
Ministerin Petra Grimm-Benne zur Rolle der Politik im Geflecht eigenständiger Krankenhausträger
Mit gutem Beispiel in eine bessere Zukunft
Grimm-Benne betont: „Wir müssen eine qualitativ hochwertige, wohnortnahe und bedarfsgerechte Krankenhaus-Versorgung für die Menschen in Sachsen-Anhalt gestalten.“ Dafür sei wichtig, den stationären und den ambulanten Bereich zukünftig stärker zu verschränken. Die beabsichtigten Reformpläne der Bundesregierung werden auf Arbeitsebene mit den Ländern beraten.
Eine weitere Grundlage für eine qualitativ hochwertige Versorgung sieht Grimm-Benne in einer auskömmlichen Finanzierung. Grundsätzlich läge im Reformvorhaben der Bundesebene, die Finanzierung der Krankenhäuser neu zu ordnen und damit auch zukunftssicher zu gestalten, eine Chance. „Mit den in der Reform vorgeschlagenen Vorhaltepauschalen mag ein erster Schritt dafür getan sein, ob diese Idee dann auch für kleine Häuser trägt, vermag ich zurzeit nicht abzuschätzen. Dafür sind noch zu viele Parameter der Reform nicht abschließend definiert.“
Krankenhauspläne verbinden Zulassungsrecht mit Finanzierungsrecht:
- Zulassung zur Krankenhausbehandlung der Versicherten
- Anspruch auf Abschluss von Vergütungsvereinbarungen mit leistungsgerechten Pflegesätzen
- Anspruch auf öffentliche Förderung
Ziele:
- wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser
- qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung
- leistungsfähige, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftende Krankenhäuser
- zu sozial tragbaren Pflegesätzen beitragen
Inhalte:
- Standorte
- Fachabteilungen
- Bettenzahlen
- zum Teil Krankenhausstufen
Dem Land obliegt die Krankenhausplanung. Diese könne zwar grundsätzlich stringenter mit mehr Vorgaben durch das Ministerium als Planungsbehörde nach den Bedarfen und Notwendigkeiten vor Ort erfolgen, das träfe im Einzelfall jedoch nicht immer auf das Wohlgefallen der Kassen oder des jeweiligen Krankenhausträgers. Mit den im KHG LSA (§ 3 Abs. 4) verankerten Rahmenvorgaben ist Sachsen-Anhalt für Grimm-Benne aber ein gutes und innovatives Beispiel. „Dazu zählen für mich grundsätzlich auch die zwischen den Trägern und Kassen abzuschließenden Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen (§ 3 Abs. 5 KHG LSA).“ Verbesserungspotenziale müssen hier ebenso aufgegriffen werden wie beim Ziel, die Krankenhausversorgung durch ein bedarfsgerechtes, funktional abgestimmtes Netz einander ergänzender Krankenhäuser zu sichern. „Das bedeutet, dass aus Kosten- und Qualitätsgründen nicht jedes Krankenhaus ein breites Spektrum an Fachrichtungen vorhalten oder seltener auftretende bzw. sehr schwerwiegende Krankheiten diagnostisch und therapeutisch bewältigen kann“, sagt Grimm-Benne. Bestätigt wird sie darin durch die Reformvorschläge der Bundesregierung. „Für die von mir immer gewünschten, ja sogar geforderten Kooperationen und Verbünde der Krankenhäuser – auch trägerübergreifend - muss die Bundesregierung beziehungsweise das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) nun im Rahmen der Reform mögliche Erleichterungen aufzeigen.“ Ganz besonders im Süden des Landes seien solche Kooperationen bereits eingegangen worden oder in der Verhandlung. Im südlichen Halle an der Saale arbeitet das Universitätsklinikum mit dem Diakoniekrankenhaus zusammen. Die Uniklinik der Landeshauptstadt Magdeburg kooperiert mit dem Städtischen Klinikum sowie dem Medizinischen Versorgungszentrum im Altstadtquartier. In den trägerübergreifenden Kooperationen der Krankenhäuser sieht Grimm-Benne gute Beispiele für andere Länder.
Krankenhausgutachten
Um die Versorgungslage im Land zu erheben sowie Stärken und Schwächen in der Versorgung aufzuzeigen, hat Sachsen-Anhalt ein Gutachten zur Krankenhauslandschaft bei der PD – Berater der öffentlichen Hand GmbH in Auftrag gegeben. „Auch wenn die Inhalte der Reformpläne der Bundesregierung mit Fertigstellung des Gutachtens noch nicht vorliegen werden, wird das Gutachten eine gute Grundlage bieten, die Auswirkungen der Reform im Land abschätzen zu können“, sagt Grimm-Benne.
Das erstellte Gutachten empfiehlt, die Basisversorgung (z. B. internistische und chirurgische Behandlungen) nah an Wohnorten zu organisieren. Die Behandlung schwerer Fälle sollte an großen Krankenhäusern konzentriert werden. Die Unikliniken sollten künftig auch eine stärker koordinierende Rolle in der Versorgung einnehmen.
„Das Gutachten wird die Grundlage für einen neuen veränderten Krankenhausplan sein. Die Ergebnisse des Reformprozesses auf Bundesebene werden dabei natürlich berücksichtigt werden. Das Eine habe ich in der Hand, das Andere – die Reform auf Bundesebene – versuche ich im Sinne der Belange des Landes zu begleiten“, erklärt Grimm-Benne.