Krankenhausabrechnungen
Die Leistungen für stationäre Behandlungen rechnen die Kliniken über sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen (DRG) mit den Krankenkassen ab. Krankenhausleistungen in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen werden nach tagesbezogenen Pauschalen über das pauschalierende Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) abgerechnet. Stellt eine Krankenkasse Auffälligkeiten bei Abrechnungen fest, kann sie den Medizinischen Dienst mit einer Überprüfung der Abrechnung beauftragen. Der Medizinische Dienst prüft daraufhin die Krankenhausleistung im Hinblick auf ihre Notwendigkeit, ihre Inhalte und eine korrekte Abrechnung. Typische Fragestellungen sind dabei: War die stationäre Behandlung notwendig? War die Dauer der Krankenhausbehandlung angemessen? Wurden die Diagnosen und Therapien korrekt verschlüsselt?
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Krankenhausabrechnungen hat der Medizinische Dienst Sachsen-Anhalt im Jahr 2023 geprüft.
‣ Von den geprüften Abrechnungen waren …
Qualitätskontrollen im Krankenhaus
Patientinnen und Patienten sollen in Krankenhäusern mit qualitativ hochwertigen Standards und auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse versorgt werden.
Das unterstützt der Medizinische Dienst, indem er die Qualitätsanforderungen an örtliche Gegebenheiten, technische Ausstattungen oder personelle Qualifikationen stichprobenartig, anhaltspunkt- oder anlassbezoge prüft. Die qualitativen Vorgaben sind in verschiedenen Richtlinien des G-BA bundeseinheitlich geregelt.
Strukturprüfungen im Krankenhaus
Um besonders schwierige und komplexe Behandlungen mit den Krankenkassen abrechnen zu können, müssen Krankenhäuser bestimmte Strukturmerkmale (strukturelle Voraussetzungen) erfüllen. Diese werden auf Antrag der Krankenhäuser vom Medizinischen Dienst geprüft.
Das betrifft vor allem die Strukturen hochspezialisierter Bereiche, in denen besonders gefährdete Patientinnen und Patienten behandelt werden, wie z. B. die Intensivmedizin, geriatrische als auch pädiatrische Strukturen oder Versorgungsstrukturen von Schlaganfallpatienten. Dabei geht es um die Frage, ob zum Beispiel für ausreichend qualifiziertes Personal für eine Behandlung rund um die Uhr und an allen Tagen im Jahr gesorgt ist. Oder ob entsprechende Räumlichkeiten vorhanden sind, um etwa infizierte Patientinnen und Patienten zu isolieren. Strukturprüfungen liefern damit Hinweise auf die Qualität in Krankenhäusern.
Bereiche der Strukturprüfungen
Komplexleistungen Somatik
